teamsform | athensmedica.gr

Φόρμα Εγκατάστασης/Εκπαίδευσης
Τεχνολογικού Προϊόντος/Υπηρεσίας

Συμπληρώνεται μόνο από συνεργάτη του Am

Τίτλος

Όνομα Ασθενή

ΑΜΚΑ Ασθενή

Όνομα Πατρός

Όνομα Τέκνου

Τελευταία Διάγνωση

Τελευταία HbA1c

Phone

Email Ασθενή

Όνομα Ιατρού

Συνεργάτης

Ενέργεια

Ενημέρωση πελάτη/κλείσιμο ραντεβού(follow up)

Πραγματοποιήθηκε ενημέρωση

Εκπαίδευση

Τοποθέτηση

Αλλαγή παρόχου

Άλλες υπηρεσίες / προϊόντα

Επιλέξτε τεχνολογία

1. Medtronic 780 Pump

2. Medtronic Pump Consumables

3. Medtronic G4 (CGM)

4. Menarini Pump

5. Menarini CGM

6. άλλο (περιγράψτε στις παρατηρήσεις)

Παρατηρήσεις

Αποστολή